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Sie haben die Kostenübernahme für ein Gerät zur kontinuierlichen Glukosemessung bei Ihrer Krankenkasse beantragt und eine Ablehnung erhalten? Was ist der Hintergrund?

Die gesetzlichen Krankenkassen praktizieren eine strikte Ablehnungspraxis, wenn es um die Kostenübernahme von CGM Geräten geht. Unterstützt werden sie dabei von dem Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK). Die Krankenkassen sind der Ansicht, dass es sich bei den CGM Geräten um eine sogenannte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handle, die nicht Bestandteil des Leistungskataloges der Krankenkassen sei.

Dieser Auffassung haben jedoch verschiedene Sozialgericht bereits widersprochen (z.B. SG Detmold vom 01.12.2010, Az. S 5 KR 325/09). Die Sozialgerichte haben die Ansicht vertreten, dass es sich bei einem CGM Gerät um ein reguläres Hilfsmittel handelt, welches die gesetzliche Krankenkasse auch bezahlen muss, wenn es erforderlich ist.

Trotz der deutlichen Worte der Sozialgerichte setzen die Krankenkassen ihre strikte Ablehnungspraxis fort.

 

Wie Sie gegen eine Ablehnung vorgehen

Scheuen Sie nicht, sich gegen eine Ablehnung zur Wehr zu setzen. Es geht um Ihre Gesundheit und Ihre Lebensqualität.

Gegen den Ablehnungsbescheid sollten Sie Widerspruch bei Ihrer Krankenkasse einlegen. Beachten Sie, das Widerspruchsverfahren darf maximal drei Monate dauern, ansonsten sollten Sie eine Untätigkeitsklage erheben.

Viele Krankenkassen setzen ihre strikte Ablehnungspraxis auch im Widerspruchsverfahren fort. Gerade in diesem Fall sollten Sie sich nicht einschüchtern lassen oder aufgeben, sondern vor dem Sozialgericht Klage erheben. Erfahrungsgemäß werden Ihren Argumenten erst vor Gericht Beachtung geschenkt. Bis das Sozialgericht eine abschließende Entscheidung trifft dauert es allerdings längere Zeit.

Gerade wenn das CGM Gerät jedoch dringend benötigt wird (z.B. zur Vermeidung von schweren Hypoglykämien, im Rahmen einer Schwangerschaft oder bei schlechter Stoffwechseleinstellung), ist schnelles Handeln geboten.

Sie haben zwei Möglichkeiten, schnell in die Vorteile eines CGM Gerätes zu gelangen:

  • Sind finanzielle Rücklagen vorhanden, können Sie die Leistung nach Erhalt des Ablehnungsbescheides selbst vorfinanzieren und im Widerspruchs- bzw. Klageverfahren verlangen die entstandenen Kosten erstattet zu bekommen.
  • Neben dem Widerspruchs- und Klageverfahren können Sie einen Antrag auf einstweilige Anordnung bei dem zuständigen Sozialgericht stellen. In Kürze ergeht dann eine vorläufige Entscheidung über die Kostenübernahme.

Gerne unterstütze ich Sie bei der Durchsetzung Ihrer Rechte. Ich verfüge über eine mehrjährige Erfahrung bei der Kostenübernahme von CGM Geräten und anderen Hilfsmitteln durch die gesetzlichen Krankenkassen. Aufgrund eigener Betroffenheit verfüge ich ebenfalls über detaillierte Diabeteskenntnisse. Ihre individuellen Bedürfnisse stehen im Mittelpunkt meiner Tätigkeit. Eine enge Kooperation mit Ihnen und Ihrem Arzt ist für mich selbstverständlich, so lässt sich unter Umständen schon frühzeitig eine Kostenübernahme erwirken.

 

Kosten

Gerichtskosten fallen bei Klagen vor dem Sozialgericht nicht an.

Die Rechtsanwaltsgebühren berechnen sich nach sogenannten Rahmengebühren, innerhalb denen die Gebühr je nach Arbeitsaufwand festgesetzt wird. Einen kurzen Überblick über mögliche Kosten entnehmen Sie der Tabelle:

Beratungsgespräch telefonisch   60 EUR zzgl. MwSt.
Beratungsgespräch persönlich    80 EUR zzgl. MwSt.
Vertretung im Widerspruchsverfahren  ca. 400 EUR zzgl. MwSt.
Vertretung vor dem Sozialgericht  ca. 800 EUR zzgl. MwSt.
 
Bitte beachten Sie, sofern das Widerspruchs- oder Klageverfahren Erfolg hat, übernimmt die Krankenkasse die Kosten für Ihre anwaltliche Vertretung.

 

Rechtsschutzversicherer übernehmen im Sozialrecht in den meisten Fällen erst die Rechtsanwaltskosten ab dem gerichtlichen Verfahren, also noch nicht im Widerspruchsverfahren. Bitte erkundigen Sie sich darüber bei Ihrem Rechtsschutzversicherer.

Wenn Sie sich keinen Rechtsanwalt leisten können, besteht die Möglichkeit bei dem zuständigen Amtsgericht Beratungshilfe zu beantragen. Dazu müssen der Ablehnungsbescheid nebst Einkommensnachweisen vorgelegt werden. Im Klageverfahren kann Prozesskostenhilfe beantragt werden. Die erforderlichen Formulare halte ich auf meiner Webseite bereit.

Aufgrund meiner ehrenamtlichen Tätigkeit im Rechtsberatungsnetzwerk des Deutschen Diabetiker Bundes e.V. besteht für Mitglieder die Möglichkeit einer kostenlosen mündlichen Erstberatung.