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Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zur rtCGM ist seit September 2016 in Kraft. Eine Vielzahl von Diabetikern wird deswegen inzwischen unproblematisch mit dem rtCGM und Sensoren durch die gesetzlichen Krankenkassen versorgt.


In einigen Bundesländern weiterhin strenge MDK Prüfung

Dennoch kommt es immer wieder zu Fällen in denen die Krankenkasse die Versorgung mit dem rtCGM zunächst ablehnt.

Auffällig ist, dass Diabetiker aus Bayern und Hessen immer wieder Probleme haben, wenn sie ein rtCGM bei der zuständigen Krankenkasse beantragen. Die Ablehnungen beziehen sich dabei auf eine negative Empfehlung des MDK Bayern bzw. des MDK Hessen.

Den Diabetikern wird in diesen Fällen seitens des MDK Bayern und seitens des MDK Hessen regelmäßig vorgehalten, Blutzuckertagebücher nicht „ordnungsgemäß“ zu führen. Häufig wird auch behauptet, die von den Patienten eingereichten Stellungnahmen der behandelnden Diabetologen würden z. B. nicht die erforderlichen Informationen wie Angaben über das angestrebte Therapieziel enthalten. Daraus leiten die jeweiligen MDK Stellungnehmer nach Aktenlage ab, dass ein rtCGM nicht notwendig sei. Viele Kassen übernehmen die Empfehlung leider unkritisch.

Mit dieser Problematik setzte sich auch das Sozialgericht Nürnberg in dem Urteil vom 26. Januar 2017, Aktenzeichen S 11 KR 138/13 (hier abrufbar) bezogen auf den MDK Bayern auseinander. Die Krankenkasse hatte in dem Fall auch nach Aufnahme der rtCGM in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse die Versorgung eines Diabetikers mit einem rtCGM abgelehnt.

Seitens des MDK war eine unzureichende Therapiedokumentation durch den klagenden Diabetiker kritisiert worden. Die beklagte Kasse vertrat dabei unter Berufung auf den MDK Bayern den Standpunkt, trotz einer unstreitigen Hypoglykämiewahrnehmungsstörung, dass nach ihrer Prognose bei „adäquater Dokumentation und bei entsprechend häufigen BZ-Kontrollen mit adäquater Therapieanpassung eine Verbesserung der Stoffwechseleinstellung mit Reduktion der Hypoglykämien erreicht werden könne“. Der MDK Bayern hatte außerdem eine Erhöhung der Blutzuckerwerte zwecks Verbesserung der Hypoglkämiewahrnehmung angeraten.

Das Sozialgericht Nürnberg widersprach ausdrücklich der beklagten Kasse, die sich für ihren Vortrag auf die Stellungnahmen des MDK Bayern bezog. Darüber hinaus stellte das Sozialgericht auch klar, dass das rtCGM neben der Krankenbehandlung aufgrund der Warnfunktion vor Hypoglykämien auch dem Behindertenausgleich sowie der Vorbeugung von weiteren Behinderungen diene.

Nicht verständlich ist deswegen, dass in dem unter abrufbaren „Konsensus zur Indikationsstellung für Kontinuierliche Interstitielle Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM)“ hohe Anforderungen für Patienten, die ein rtCGM vom Diabetologen verordnet bekommen, enthalten sind.

Da der Beschluss des GBA die Verordnung eines rtCGM ausschließlich entsprechend qualifizierten Ärzten vorbehält, ist weder bei einer Erstverordnung noch bei einer Folgeverordnung ersichtlich, wieso der Diabetiker weiterhin detaillierte Blutzuckerdokumentationen und ärztliche Atteste auf eigene Kosten beibringen sollen.

Ausweislich der auf der Webseite des GBA zum Beschluss vom 16.06.2016 abrufbaren Tragenden Gründe, wurde die seitens des GKV-Spitzenverbandes bei dem GBA vorgeschlagene sogenannte „Erprobungsphase“ des rtCGM mit anschließender Überprüfung der Zielerreichung nach dem Stellungnahmeverfahren nicht weiterverfolgt und sogar gestrichen (vgl. Seite 43 ff. der Tragenden Gründe, online abrufbar).

Wieso der Konsensus dennoch eine „Erprobungsphase“ vorsieht ist nicht verständlich. Eine Erprobungsphase mit anschließender Nachprüfung regelmäßig ausschließlich nach Aktenlage durch den MDK ist nicht erforderlich und führt zu unsinnigem bürokratischen Aufwand für den Patienten sowie für den behandelnden Arzt.


Unübersichtliche Verwaltungsverfahren

Während an die Patienten hohe Anforderungen gestellt werden, werden Verwaltungsverfahren bei vielen Krankenkassen nur unzureichend und häufig ohne Beachtung der gesetzlichen Vorgaben durchgeführt.

Ungeachtet bleiben beispielsweise Vorschriften, wonach die gesetzlichen Krankenkassen dazu verpflichtet sind, darauf hinzuwirken, dass jeder Berechtigte die ihm zustehenden Sozialleistungen in zeitgemäßer Weise, umfassend und zügig erhält. Ebenso ist die Kasse in der Pflicht, den Zugang zu den Sozialleistungen wie z. B. einem rtCGM möglichst einfach zu gestalten (vgl. § 17 Abs. 1 SGB I) und ggf. entsprechende Formulare bereitzustellen.

Dass das Verfahren bei den Krankenkassen häufig zu unnötigem Stress für Patienten und zu erhebliche Verunsicherung führt zeigen die nachfolgenden Beispiele:

In einem Fall hatte die Krankenkasse nach jahrelangem Rechtsstreit auf Grundlage eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens über 21 Seiten aus April 2017, welches die Indikation für ein rtCGM ausdrücklich bestätigte ein Anerkenntnis über die Versorgung des Diabetikers mit dem rtCGM nebst Zubehör abgegeben. Bereits ein ¾ Jahr später wurde der Diabetiker erneut durch die Krankenkasse angeschrieben und dazu aufgefordert nachfolgende Unterlagen einzureichen:

  • präzise Angaben ärztlicherseits hinsichtlich der für den Einsatz des rtCGM-Systems beanspruchten Indikation,
  • präzise Angaben ärztlicherseits zu allen dieserhalb bereits veranlassten Maßnahmen inkl. deren Wirkung,
  • präzisen Angaben zu Begleitumständen, Zeitpunkt, Frequenz, Art und Schweregrad bzw. Fremdhilfebedarf ggf. aufgetretener Unterzuckerungen, zu den daraus gezogenen Konsequenzen und deren Auswirkungen,
  • präzise Angaben zu allen vorhandenen relevanten Begleiterkrankungen und Medikationen,
  • Diabetes-Protokolle mindestens der letzten drei Monate ohne kontinuierliche Gewebsglukosemessung mit Angaben in chronologischer Folge nicht nur des Blutzuckers, der Broteinheit und des Insulins, sondern auch aller relevanten Ereignisse/ ,Tätigkeiten" (z.B. Beschwerden/Symptome; körperliche Belastung, Schlaf, interkurrente Erkrankungen/ Infekte)
  • Angabe über das individuell vereinbarte Therapieziel, mit welchen Maßnahmen das Ziel erreicht werden soll und den Zeitraum, in welchem das Ziel erreicht werden soll, das Blutzuckertagebuch
  • Nachweis einer ausgiebigen Schulung in der Insulinpumpentherapie


Erst nach erneuter Übersendung des Sachverständigengutachtens teilte die Krankenkasse mit, es handle sich um einen Fehler ihrerseits, der Diabetiker erhalte selbstverständlich weiterhin die Sensoren.

In einem weiteren Fall versuchte ein Diabetiker, dessen Blutzuckerdokumentationen wiederholt als unzureichend bemängelt worden waren, von der Krankenkasse zu erfahren, wie die bei ihm bemängelten Blutzuckerdokumentationen nun korrekt auszusehen hätten. Die Krankenkasse teilte hierzu lediglich mit, dass eine Aussage über das gewissenhafte Führen einer Blutzuckerdokumentation seitens der Krankenkasse leider nicht möglich sei, da der Krankenkasse dazu das notwendige Fachwissen fehle. Die Krankenkasse werde durch den MDK mit seiner medizinischen sowie pflegerischen Kompetenz unterstützt. Die Aussagen des MDK seien daher für die Krankenkasse richtungsweisend. Aus diesem Grund verweise man auf die Ausführungen vom MDK in dem bereits übersandten Gutachten.

Immer häufiger werden Patienten, die einen Widerspruch eingelegt haben, seitens der Krankenkasse dazu aufgefordert den Widerspruch vom behandelnden Arzt medizinisch begründen zu lassen. Eine gesetzliche Grundlage hierfür gibt es nicht. Für den Patienten ist dies ebenfalls regelmäßig mit zusätzlichen Aufwand und Kosten verbunden, da es keine Abrechnungsziffer für die ärztliche Tätigkeit im Widerspruchsverfahren gibt.

Wurde Ihr Antrag abgelehnt oder auch Ihr Widerspruch? Sie werden bereits seit Wochen oder gar Monaten von Ihrer Kasse hingehalten und sollen immer neue Unterlagen einreichen? Gerne übernehme ich Ihre Vertretung.