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Seit dem 07.09.2016 sind CGM Geräte mit Warnfunktion offiziell zulasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnungsfähig.

Das Antragsverfahren gestaltet sich nach ersten Erfahrungen je nach Krankenkasse unterschiedlich. Während es bei einigen Krankenkassen ausreicht, eine ärztliche Verordnung an den entsprechenden Hilfsmittellieferanten zu schicken, halten andere Krankenkassen weiterhin an den aufwendigen bürokratischen Prüfungsverfahren unter Einbeziehung des MDK fest. Aber auch die Anforderungen der einzelnen MDKs gestalten sich je nach Bundesland sehr unterschiedlich.
Insgesamt ist es aufgrund der Änderung der Rechtslage durch das Inkrafttreten des GBA Beschlusses vom 16.06.2016 wesentlich einfacher geworden, die Kostenübernahme für ein CGM zu erwirken.

Wenn es gut läuft, reicht ein einfaches Kassenrezept für Hilfsmittel aus, welches nur noch an einen Lieferanten geschickt werden muss, der CGM Geräte anbietet. Wenn die Krankenkasse dennoch weitere Informationen benötigt, muss die Krankenkasse sich ohnehin bei Ihnen melden. Wenn jedoch schon bekannt ist, dass die Krankenkasse auf Blutzuckertagebücher etc. besteht, kann das Verfahren dadurch beschleunigt werden, alle Unterlagen mit dem Antrag einzureichen.

Die Krankenkasse fordert von mir ein Gutachten des Diabetologen und Blutzuckertagebücher. Das Gutachten vom Diabetologen soll ich selber bezahlen. Muss ich diese Unterlagen einreichen?

Wenn Sie diese Unterlagen nicht einreichen, wird der Antrag/Widerspruch vermutlich zurückgewiesen und Ihnen wird ggf. mangelnde Mitwirkung vorgeworfen. Ob dies rechtens ist, ist allerdings eine andere Frage. Die Beschaffung eines ärztlichen Gutachtens vom Diabetologen auf eigene Kosten geht m. E. über die gesetzlich gebotene Mitwirkungspflicht hinaus.
Anders wäre es ggf., wenn die Krankenkasse die Kosten für das Gutachten tragen würde. Vergleichsweise wird auch bei Rentenanträgen den Versicherten nicht aufgegeben, Befundbericht der behandelnden Ärzte auf eigene Kosten einzuholen. Ebenso wenig im gerichtlichen Verfahren.

Tatsächlich finden sich in den tragenden Gründen zum GBA Beschluss vom 16.06.2016, die ebenfalls abrufbar auf der Webseite des GBA sind, gute Argumente gegen die Beibringung von zusätzlichen ärztlichen Gutachten sowie Blutzuckertagebüchern.

Aus den durch den GBA bereitgestellten tragenden Gründen und dem Abschlussbericht ist ersichtlich, dass die Vorlage von Blutzuckertagebüchern aufgrund des daraus resultierenden bürokratischen Aufwandes kritisiert wurde und sich hierzu keine Ausführungen in den tragenden Gründen zum Beschluss mehr finden.

Fraglich erscheint dieser bürokratische Aufwand auch hinsichtlich der Vorgaben des GBA zur Qualitätssicherung in § 3 des Beschlusses vom 16.06.2016. So sollen Arzt und Patient das Therapieziel vereinbaren, eine Nachprüfung desselben durch Krankenkasse und MDK ist nicht vorgesehen. Der GBA hat außerdem in § 3 die Verordnung eines CGM nur bestimmten Arztgruppen vorbehalten.

Wer ärztliche Gutachten und Blutzuckertagebücher bei der Krankenkasse einreicht, sollte sich in jedem Fall eine Kopie zurückbehalten.

Kompliziertes Antragsverfahren zur Abschreckung?

Während die Kostenübernahme eines sogenannten FGM zumindest von denjenigen Kassen, die dieses als Satzungsleistung anbieten, nach Berichten von Versicherten nur mittels einfacher ärztlicher Verordnung unkompliziert erfolgt, wird den Versicherten durch dieselben Krankenkassen für ein CGM regelmäßig aufgegeben, ein ärztliches Gutachten sowie Blutzuckertagebücher beizubringen. Dies verwundert umso mehr, da nur für die CGM Geräte eine durch den GBA in einem mehrjährigen Verfahren und positiv abgeschlossene Nutzenbewertung vorliegt.

Fristen nach dem Patientenrechtegesetz prüfen

Diabetiker, die ein CGM (oder auch ein Insulinpumpe etc.) beantragt haben, sollten auch die Fristen nach dem § 13 Abs. 3a SGB V prüfen, der 2013 durch das Patientenrechtegesetz eingeführt wurde. Wird ein Antrag nämlich nicht innerhalb von drei bzw. bei Hinzuziehung des MDK innerhalb von fünf Woche beschieden, gilt die Leistung als genehmigt. D.h. von Gesetzes wegen wird ein Bewilligungsbescheid fingiert. Die Krankenkasse kann die Fristen zwar aus wichtigen Gründen verlängern, diese müssen allerdings schriftlich mitgeteilt werden. Da es mittlerweile umfangreiche Rechtsprechung zu dieser Regelung gibt, muss immer im Einzelfall geprüft werden, ob die Voraussetzungen erfüllt sind.
Wichtig ist es z. B., dass der Antrag konkret formuliert ist. Um die Fristen schnell prüfen zu können, ist es sinnvoll, wenn man den Zugang des Antrags bei der Krankenkasse kennt und ggf. auch nachweisen kann.

Antrag abgelehnt, was nun?

Wird ein Antrag abgelehnt, besteht die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen und weitere Gründe für die Erforderlichkeit des CGMs anzuführen. In diesem Zusammenhang muss die Krankenkasse auch Akteneinsicht gewähren. Zweifelhaft erscheint in diesem Zusammenhang die Schwärzung der Namen der MDK Stellungnehmer, wenn die MDK Stellungnahme an den Versicherten übersandt wird. Eine rechtliche Grundlage für die Schwärzung der Namen ist nicht ersichtlich. Da die Stellungnahme des MDK, die in den meisten Fällen nur nach Aktenlage erfolgt, wiederum zur Entscheidung der Krankenkasse genutzt wird, besteht hier vielmehr ein berechtigtes Interesse des Versicherten/Patienten, den Namen des Urhebers der Stellungnahme zu kennen.

Unsinnig und unbeachtlich sind auch schriftliche wie telefonische Nachfragen der Krankenkassen, ob der Widerspruch aufrecht gehalten wird. Eine Mitteilungsverpflichtung, dass der Widerspruch aufrecht erhalten wird, ist gesetzlich nicht vorgesehen. Es ist deswegen fraglich, inwiefern solche Anrufe, die selbstverständlich auch Kosten verursachen, nicht als unzulässig einzustufen sind.

Wer das CGM dringend benötigt, hat außerdem die Möglichkeit, noch vor Einleitung eines Klageverfahrens, einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung bei dem Sozialgericht zu stellen.